Rak piersi HR+, na czym polega i co warto wiedzieć?

Rak piersi stanowi jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych u kobiet na całym świecie, a w krajach rozwiniętych jest główną przyczyną zgonów z powodu nowotworów wśród tej grupy. Wyróżnia się kilka podtypów, z których rak piersi hormonozależny (hormon receptor-positive, HR+) jest jednym z najważniejszych.

Rak ten charakteryzuje się obecnością receptorów dla hormonów płciowych, takich jak estrogeny (ER) i/lub progesteron (PR), co wpływa na sposób jego leczenia i rokowanie pacjentek. Rak piersi hormonozależny jest wynikiem nadmiernej aktywności receptorów dla hormonów płciowych, przede wszystkim estrogenów, które stymulują proliferację komórek nowotworowych. Estrogeny, poprzez wiązanie się z receptorami estrogenowymi (ER), wywołują kaskadę sygnalizacyjną prowadzącą do zwiększenia ekspresji genów odpowiedzialnych za podziały komórkowe. Progesteron, działający przez receptory progesteronowe (PR), również pełni istotną rolę w regulacji cyklu komórkowego. Rak piersi hormonozależny zwykle rozwija się wolniej niż inne podtypy, takie jak rak potrójnie ujemny (triple-negative breast cancer, TNBC), jednak charakteryzuje się tendencją do nawrotów nawet wiele lat po zakończeniu pierwotnej terapii. 

Typy raka piersi hormonozależnego

Rak piersi hormonozależny, określany również jako HR+ (hormon receptor-positive), jest szeroką kategorią nowotworów, które charakteryzują się obecnością receptorów dla hormonów płciowych – głównie estrogenów (ER) i/lub progesteronu (PR). Te hormony pełnią kluczową rolę w stymulacji wzrostu komórek nowotworowych. Istnieje kilka podtypów raka piersi hormonozależnego, które różnią się między sobą nie tylko pod względem biologii i charakterystyki molekularnej, ale także wpływu na leczenie i rokowanie.

1. Rak piersi ER+ (estrogen receptor-positive)

Rak piersi ER+ to najczęstszy podtyp nowotworu piersi, stanowiący około 70-80% wszystkich przypadków raka piersi u kobiet. W tym typie nowotworu komórki nowotworowe posiadają receptory estrogenowe (ER), które wiążą się z estrogenami obecnymi w organizmie. Estrogeny są kluczowym czynnikiem napędzającym wzrost i proliferację komórek raka ER+, ponieważ po związaniu się z receptorami estrogenowymi, wywołują kaskadę sygnalizacyjną stymulującą podziały komórkowe.

Rak ER+ może występować zarówno w postaci przedmenopauzalnej, jak i postmenopauzalnej. U pacjentek po menopauzie głównym źródłem estrogenów są tkanki obwodowe, w których aromataza przekształca androgeny w estrogeny, co ma znaczenie w kontekście terapii inhibującej aromatazę.

Ten podtyp raka piersi cechuje się zazwyczaj wolniejszym tempem wzrostu w porównaniu do nowotworów potrójnie ujemnych (TNBC) czy HER2-dodatnich. Ze względu na obecność receptorów ER, nowotwory te są zazwyczaj podatne na leczenie hormonalne, takie jak tamoksyfen lub inhibitory aromatazy. Mimo tego, istnieje ryzyko nawrotu choroby nawet wiele lat po zakończeniu pierwotnej terapii.

2. Rak piersi PR+ (progesterone receptor-positive)

Rak piersi PR+ odnosi się do nowotworów wykazujących obecność receptorów progesteronowych (PR). W większości przypadków, rak PR+ współistnieje z rakiem ER+, ponieważ obecność PR jest często zależna od działania estrogenów. Progesteron pełni rolę wspomagającą w regulacji cyklu komórkowego, a jego receptory są zależne od aktywności ER.

Podobnie jak w przypadku raka ER+, nowotwory PR+ są również wrażliwe na terapie hormonalne. Uważa się, że obecność receptorów progesteronowych stanowi korzystny czynnik prognostyczny, ponieważ wskazuje na lepszą odpowiedź na leczenie hormonoterapią. Jednakże, istnieją przypadki raka ER+, które są PR-, co może oznaczać bardziej agresywną postać nowotworu i gorsze rokowanie.

3. Rak piersi z nadekspresją receptorów ER+ i PR+

Niektóre przypadki raka piersi wykazują zarówno wysoką ekspresję receptorów estrogenowych, jak i progesteronowych. Nowotwory te na ogół mają lepsze rokowania niż inne podtypy raka piersi hormonozależnego. Wysoka ekspresja receptorów hormonalnych zwiększa prawdopodobieństwo skuteczności terapii hormonalnej, co przekłada się na wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby oraz poprawę wskaźników przeżycia.

Terapie hormonalne, takie jak tamoksyfen (modulator receptorów estrogenowych) czy inhibitory aromatazy, są bardzo skuteczne w leczeniu tego podtypu raka piersi. Połączenie tych leków z innymi metodami, takimi jak inhibitory kinazy CDK4/6, może dodatkowo poprawić wyniki leczenia, zwłaszcza u pacjentek z zaawansowaną postacią choroby.

4. Rak piersi hormonozależny HER2-dodatni (HER2+/HR+)

Rak piersi z nadekspresją receptorów hormonalnych (ER/PR) oraz HER2 (receptor naskórkowego czynnika wzrostu typu 2) jest specyficznym podtypem nowotworu, który wymaga bardziej złożonego podejścia terapeutycznego. W tym typie nowotworu, oprócz stymulacji przez hormony, dodatkowo występuje nadekspresja białka HER2, które intensyfikuje proliferację komórek rakowych.

HER2-dodatni rak piersi zwykle cechuje się bardziej agresywnym przebiegiem niż HER2-ujemny, a połączenie HR+ z HER2+ może prowadzić do oporności na niektóre formy terapii hormonalnej. W związku z tym leczenie tego podtypu raka piersi często obejmuje połączenie terapii hormonalnej z terapią celowaną anty-HER2, taką jak trastuzumab czy pertuzumab.

Terapie skojarzone, obejmujące inhibitory kinazy CDK4/6 i terapię anty-HER2, stanowią nowoczesne podejście w leczeniu zaawansowanego raka HER2+/HR+. Zastosowanie takich strategii pozwala na zwiększenie skuteczności leczenia i poprawę rokowania u pacjentek z tym podtypem nowotworu.

5. Rak piersi hormonozależny z niską ekspresją receptorów (low ER/PR expression)

Rak piersi z niską ekspresją receptorów estrogenowych lub progesteronowych stanowi większe wyzwanie terapeutyczne niż nowotwory o wysokiej ekspresji tych receptorów. W takich przypadkach, mimo obecności receptorów hormonalnych, reakcja na leczenie hormonalne może być ograniczona, co zmusza do stosowania bardziej agresywnych metod leczenia, takich jak chemioterapia.

Nowotwory te mogą wykazywać skłonność do wcześniejszej oporności na hormony, co oznacza, że tradycyjne terapie hormonalne, takie jak tamoksyfen czy inhibitory aromatazy, mogą nie być wystarczająco skuteczne. Z tego względu coraz większą uwagę poświęca się badaniom nad nowymi terapiami celowanymi, które mogą przeciwdziałać oporności na leczenie.

Rola receptorów estrogenowych i progesteronowych

Receptory estrogenowe (ER) są kluczowym elementem w patogenezie raka piersi hormonozależnego. Około 70-80% przypadków raka piersi wykazuje dodatnią ekspresję ER, co czyni je szczególnie podatnymi na terapie hormonalne. Z kolei ekspresja receptorów progesteronowych (PR) często koreluje z obecnością ER, choć nie jest to regułą.  Uważa się, że obecność PR jest prognostycznym czynnikiem korzystnym, ponieważ sugeruje lepszą odpowiedź na terapie hormonalne. Mechanizm działania obu tych receptorów polega na modulacji transkrypcji genów odpowiedzialnych za proliferację komórek oraz hamowanie procesów apoptotycznych, co sprzyja rozwojowi nowotworu. Proces diagnostyczny raka piersi hormonozależnego obejmuje kilka kluczowych etapów, począwszy od badań przesiewowych, takich jak mammografia, po bardziej zaawansowane techniki, w tym biopsję i badania immunohistochemiczne. Diagnostyka ta pozwala na precyzyjne określenie podtypu raka oraz jego charakterystyki molekularnej, co jest niezbędne do opracowania skutecznego planu leczenia.

1. Mammografia i badania obrazowe

Mammografia pozostaje podstawowym narzędziem w przesiewowym wykrywaniu raka piersi, zwłaszcza u kobiet powyżej 50. roku życia. Wykrywanie wczesnych zmian, takich jak mikrozwapnienia, pozwala na identyfikację nowotworów w fazie przedinwazyjnej (rak przewodowy in situ, DCIS) lub wczesnej inwazyjnej. W przypadku podejrzenia nowotworu, mammografię uzupełnia się o badania ultrasonograficzne (USG) lub rezonans magnetyczny (MRI), które pozwalają na lepsze zobrazowanie tkanek miękkich.

2. Biopsja i badania histopatologiczne

Biopsja guza piersi jest niezbędna do postawienia ostatecznej diagnozy. Najczęściej stosuje się biopsję cienkoigłową (BAC) lub gruboigłową (CNB), w zależności od wielkości i lokalizacji zmiany. Po uzyskaniu materiału tkankowego przeprowadza się badania histopatologiczne, które określają typ nowotworu oraz jego stopień złośliwości według klasyfikacji Bloom-Richardsona.

3. Badania immunohistochemiczne

Badania immunohistochemiczne są kluczowym elementem diagnostyki raka piersi hormonozależnego. Określają one ekspresję receptorów ER i PR w tkance nowotworowej, co ma decydujący wpływ na dobór terapii. Wynik ekspresji receptorów podaje się w procentach (odsetek komórek wykazujących pozytywną reakcję), a próg dodatniości wynosi zazwyczaj 1%. Dodatkowo, często oznacza się również status receptora HER2, który wpływa na decyzje terapeutyczne w kontekście stosowania terapii celowanych.

Leczenie raka piersi hormonozależnego

Terapia raka piersi hormonozależnego opiera się przede wszystkim na leczeniu hormonalnym (endokrynnym), które ma na celu zahamowanie działania estrogenów, stymulujących wzrost guza. W zależności od stadium choroby oraz indywidualnych czynników ryzyka, terapia może obejmować chirurgię, radioterapię oraz chemioterapię.

1. Terapia hormonalna

Terapia hormonalna jest podstawową formą leczenia raka piersi hormonozależnego, zwłaszcza w przypadkach wczesnych oraz u pacjentek w okresie postmenopauzalnym. Stosuje się różne klasy leków hormonalnych, w tym:

• Tamoksyfen - modulator receptora estrogenowego, który blokuje działanie estrogenów na komórki nowotworowe. Stosowany zarówno w leczeniu raka wczesnego, jak i zaawansowanego, a także profilaktycznie u kobiet z wysokim ryzykiem.
• Inhibitory aromatazy - leki te blokują enzym aromatazę, który przekształca androgeny w estrogeny w tkankach obwodowych, co prowadzi do obniżenia poziomu estrogenów. Są szczególnie skuteczne u kobiet po menopauzie. Przykłady to letrozol, anastrozol i eksemestan.
• Agoniści i antagoniści GnRH - w przypadku kobiet przed menopauzą, stosuje się leki hamujące produkcję estrogenów w jajnikach, takie jak agonista hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) – goserelina.

2. Chirurgia

W zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, można zastosować leczenie operacyjne, które może obejmować:

• Mastektomię, czyli całkowite usunięcie piersi. Wskazana jest szczególnie w przypadkach guzów dużych, wieloogniskowych lub nawrotowych.
• Lumpektomię , zwaną operacją oszczędzającą, która polega na wycięciu samego guza z marginesem zdrowej tkanki. Zwykle uzupełniona radioterapią, by zmniejszyć ryzyko nawrotu.

3. Chemioterapia

Chemioterapia nie jest pierwszym wyborem w leczeniu raka piersi hormonozależnego, zwłaszcza w jego wczesnym stadium, jednak może być stosowana u pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu lub w przypadkach zaawansowanych. Zwykle obejmuje kombinacje leków takich jak cyklofosfamid, doksorubicyna i paklitaksel.

4. Radioterapia

Radioterapia jest standardem postępowania po operacjach oszczędzających pierś (lumpektomia) i jest również stosowana w przypadkach, gdy istnieje ryzyko miejscowego nawrotu. Leczenie to jest kluczowe dla zmniejszenia ryzyka wznowy w obszarze operacyjnym.

Perspektywy rozwoju terapii celowanych

Wraz z rozwojem medycyny, coraz większą uwagę poświęca się terapiom celowanym, które mogą poprawić skuteczność leczenia raka piersi hormonozależnego. Wśród najnowszych osiągnięć można wymienić:

• Inhibitory kinazy CDK4/6
  Leki takie jak palbocyklib, rybocyklib i abemacyklib, które hamują cykl komórkowy w komórkach nowotworowych ER+. W badaniach klinicznych wykazano, że ich połączenie z terapią hormonalną znacząco wydłuża czas wolny od progresji choroby.
   
• Inhibitory szlaku PI3K/AKT/mTOR
  Ten szlak sygnalizacyjny odgrywa istotną rolę w rozwoju oporności na terapie hormonalne. Leki takie jak alpelisyb, inhibitor PI3K, są badane pod kątem skuteczności w leczeniu raka piersi z mutacją PIK3CA.
   
• Terapie anty-HER2
  W przypadkach raka piersi hormonozależnego z dodatnim receptorem HER2, stosuje się leki takie jak trastuzumab, pertuzumab czy T-DM1, które celują w receptor HER2, zwiększając skuteczność leczenia.

Rak piersi hormonozależny jest złożonym nowotworem, którego leczenie opiera się głównie na terapii hormonalnej. Postęp w diagnostyce molekularnej oraz rozwój nowych leków celowanych stwarza nadzieję na dalszą poprawę wyników leczenia i jakości życia pacjentek. Wyzwania związane z opornością na leczenie oraz ryzykiem nawrotów pozostają jednak istotnym problemem, wymagającym dalszych badań i nowych strategii terapeutycznych.

Uwaga,
informacje zawarte w tym artykule mają charakter ogólny i edukacyjny. Nie stanowią one porady medycznej i nie mogą zastąpić konsultacji z lekarzem lub innym specjalistą medycznym. W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących stanu zdrowia, zawsze należy skonsultować się z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia.