Krztusiec - czy grozi nam epidemia?

Krztusiec, znany również jako koklusz, jest zakaźną chorobą układu oddechowego wywoływaną przez pałeczkę Bordetella pertussis. Choroba ta, charakteryzująca się napadowym, uporczywym kaszlem i pomimo powszechnego stosowania szczepień nadal pozostaje endemiczna w wielu regionach świata. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2020 roku na krztusiec zachorowało około 24,1 miliona osób, a zmarło 160 700, głównie były to dzieci poniżej 5. roku życia.

Krztusiec był opisywany w literaturze medycznej już od starożytności, jednak szczegółowy opis choroby pojawił się dopiero w XVII wieku. W 1906 roku Jules Bordet i Octave Gengou wyizolowali pałeczkę krztuśca, co stanowiło przełom w zrozumieniu etiologii tej choroby. Rozwój szczepionki przeciwko krztuścowi w latach 40. XX wieku zrewolucjonizował kontrolę nad chorobą, prowadząc do znacznego zmniejszenia liczby przypadków na całym świecie. Pomimo tego, od lat 80. obserwuje się wzrost liczby zachorowań w krajach rozwiniętych, co wiąże się z różnymi czynnikami, takimi jak zmniejszenie odporności poszczepiennej, odmowa szczepień oraz zmiany w epidemiologii patogenu.

Pałeczka Bordetella pertussis jest gram-ujemną bakterią, której toksyny odgrywają kluczową rolę w patogenezie choroby. Najważniejsze czynniki wirulencji to toksyna krztuścowa, hemaglutynina filamentacyjna, pertaktyna i fimbrie. Co więcej, toksyna krztuścowa działa immunosupresyjnie, prowadząc do zaburzeń funkcji makrofagów i neutrofili, co utrudnia eliminację bakterii.
 

JAKĄ CHOROBĄ JEST KRZTUSIEC?

Krztusiec przenosi się drogą kropelkową. Po inkubacji trwającej 7-10 dni, bakteria kolonizuje nabłonek dróg oddechowych, wywołując uszkodzenia tkanek i wyzwalając odpowiedź zapalną. Charakterystyczny kaszel wynika z działania toksyn bakteryjnych i uszkodzenia rzęsek nabłonka oddechowego.

Przebieg krztuśca dzieli się na trzy fazy:

1. Faza nieżytowa
   Trwa od 1 do 2 tygodni i przypomina objawy infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych, takie jak katar, gorączka i łagodny kaszel.
2. Faza napadowa
   Może trwać od 2 do 8 tygodni. Charakteryzuje się napadowym kaszlem, zakończonym głośnym wdechem („pianiem koguta”). Często występują wymioty, sinica i zmęczenie.
3. Faza zdrowienia
   Trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy, z coraz rzadszymi epizodami kaszlu.

Najcięższy przebieg obserwuje się u niemowląt, które mogą doświadczać bezdechów, drgawek i niewydolności oddechowej.
 

Diagnostyka

Diagnostyka krztuśca jest istotnym elementem dla wczesnego rozpoznania i ograniczenia transmisji choroby, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, takich jak niemowlęta, u których choroba ta może mieć dodatkowo ciężki przebieg. Opiera się na:

• badaniach molekularnych (PCR) - jest najbardziej czułą i szybką metodą diagnostyczną stosowaną w celu potwierdzenia obecności DNA Bordetella pertussis w próbkach z dróg oddechowych (np. wymaz z nosogardzieli). Metoda pozwala na wykrycie bakterii nawet w początkowej fazie zakażenia, co ma szczególne znaczenie w zapobieganiu dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby. Wynik może być dostępny już nawet w ciągu kilku godzin.
• hodowli bakteryjnej, która jest złotym standardem diagnostycznym, choć mniej czuła niż PCR, szczególnie u pacjentów, którzy rozpoczęli antybiotykoterapię. Wymaga pobrania materiału (np. wymazu z nosogardzieli) na specjalne podłoża hodowlane (np. agar Bordeta-Gengou). Wyniki hodowli są dostępne po 7–10 dniach, co ogranicza jej zastosowanie w pilnych przypadkach.
• testach serologicznych, które mogą potwierdzić zakażenie w późniejszym okresie choroby. Oparte są na wykrywaniu swoistych przeciwciał przeciw toksynie krztuścowej lub innym antygenom Bordetella pertussis. Przydatne w późniejszych stadiach choroby, gdy obecność bakterii w drogach oddechowych może być trudna do wykrycia. Stosowane są głównie w celach epidemiologicznych, a nie w rutynowej diagnostyce.
• obrazie klinicznym i wywiadzie epidemiologicznym - rozpoznanie krztuśca jest często stawiane na podstawie charakterystycznego kaszlu oraz historii kontaktu z osobą zakażoną. W krajach rozwiniętych, gdzie stosuje się szczepienia, obraz kliniczny może być mniej typowy, co wymaga potwierdzenia laboratoryjnego.
   

Leczenie

Leczenie krztuśca obejmuje podawanie antybiotyków, takich jak makrolidy (np. azytromycyna, klarytromycyna) lub alternatywnie trimetoprim-sulfametoksazol. Terapia antybiotykowa jest najbardziej skuteczna w fazie nieżytowej, gdy może skrócić przebieg choroby i ograniczyć jej transmisję. W ciężkich przypadkach, szczególnie u niemowląt, konieczna jest hospitalizacja z zapewnieniem wsparcia oddechowego i monitorowania parametrów życiowych.
 

Powikłania krztuśca

Krztusiec, zwłaszcza u niemowląt i osób starszych, może prowadzić do poważnych powikłań:

• Zapalenie płuc (najczęstsze powikłanie).
• Drgawki wywołane hipoksją lub encefalopatią.
• Krwawienia do spojówek lub błon śluzowych wskutek intensywnego kaszlu.
• Wtórne infekcje bakteryjne.
• Przepukliny (np. brzuszne) związane z napadami kaszlu.

W ciężkich przypadkach powikłania mogą być śmiertelne, szczególnie u niemowląt.

SZCZEPIENIA I ICH SKUTECZNOŚĆ

Szczepienia przeciwko krztuścowi są podstawą profilaktyki tej choroby. W Polsce, w wyniku wprowadzenia obowiązkowych szczepień w latach 50. XX wieku, liczba zachorowań na krztusiec znacząco spadła. Jednak w ostatnich dekadach obserwuje się wzrost liczby przypadków. W 2024 roku według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego odnotowano niemal 36 razy więcej przypadków zachorowań (28 490) niż w analogicznym okresie zeszłego roku (792). W niektórych regionach kraju sytuacja wygląda jeszcze gorzej. Na Lubelszczyźnie liczba zachorowań na krztusiec rok do roku wzrosła 70krotnie. Wzrost liczby przypadków można przypisać zmniejszającej się odporności populacyjnej związanej z ograniczoną trwałością odpowiedzi immunologicznej po szczepieniach oraz lepszej diagnostyce, w tym powszechnemu stosowaniu testów PCR. Niewykluczone jednak, że ilość przypadków jest niedoszacowana, bo niektóre objawy krztuśca łatwo pomylić z tymi, które daje zwykła grypa czy COVID19.

W Polsce szczepionka jest podawana w ramach obowiązkowego programu szczepień ochronnych jako część szczepionki skojarzonej (DTP). Obecnie stosowane szczepionki acelularne (aP) są mniej reaktogenne niż starsze szczepionki pełnokomórkowe (wP), ale ich skuteczność maleje z czasem.

Najwyższa zapadalność występuje w grupie niemowląt, które nie zdążyły jeszcze otrzymać pełnego cyklu szczepień, oraz w grupach wiekowych 10-14 lat i 40+, co pokrywa się z badaniami, które pokazują, że odporność poszczepienna utrzymuje się przez 5-10 lat. Należy tu podkreślić potrzebę stosowania dawek przypominających, szczególnie u młodzieży i dorosłych, którzy mogą być źródłem zakażenia dla niemowląt.

WSPÓŁCZESNE WYZWANIA EPIDEMIOLOGICZNE

Niezaszczepione grupy

W ostatnich latach w Polsce oraz wielu innych krajach rozwiniętych obserwuje się wzrost liczby osób rezygnujących ze szczepień, co jest wynikiem działalności ruchów antyszczepionkowych. W Polsce liczba odroczeń i odmów szczepień wzrosła ponad dziesięciokrotnie od 2010 roku. Kluczowym powodem tej tendencji są rozpowszechniane w mediach społecznościowych i na forach internetowych dezinformacje, sugerujące nieprawdziwe powiązania między szczepieniami a ciężkimi skutkami ubocznymi, takimi jak autyzm czy choroby autoimmunologiczne.

Obniżenie odsetka zaszczepionej populacji prowadzi do zmniejszenia tzw. odporności zbiorowiskowej (ang. herd immunity), która chroni osoby najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby, takie jak niemowlęta, osoby starsze i osoby z osłabionym układem odpornościowym. W przypadku krztuśca odporność zbiorowiskowa wymaga utrzymania bardzo wysokiego poziomu wyszczepialności – szacuje się, że powinien on wynosić co najmniej 90–95%. Spadek tego wskaźnika może prowadzić do wybuchów lokalnych epidemii, które były obserwowane m.in. w Stanach Zjednoczonych i Europie.

Trwałość odporności

Jednym z najważniejszych wyzwań w walce z krztuścem jest ograniczona trwałość odporności poszczepiennej. Wprowadzenie w latach 90. XX wieku szczepionek acelularnych (aP), które zastąpiły szczepionki pełnokomórkowe (wP), znacząco zmniejszyło liczbę działań niepożądanych, takich jak gorączka czy reakcje miejscowe. Niestety, odporność wywołana przez szczepionki acelularne jest mniej trwała. Badania wskazują, że ochrona poszczepienna zaczyna słabnąć już po 5–10 latach, co sprawia, że starsze dzieci, młodzież i dorośli stają się podatni na zakażenie.

Rozwiązaniem tego problemu mogą być szczepienia przypominające, które w wielu krajach są zalecane dla młodzieży i dorosłych. Szczególnie istotne jest szczepienie kobiet ciężarnych, co pozwala na przekazanie przeciwciał ochronnych przez łożysko i zapewnienie noworodkom biernej odporności w pierwszych miesiącach życia, kiedy są najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby. W Polsce szczepienia dla ciężarnych są zalecane, ale nie obowiązkowe, co wpływa na niski poziom ich realizacji.
 

Zmiany genetyczne bakterii

Bordetella pertussis, podobnie jak inne patogeny, wykazuje zdolność adaptacji do presji selekcyjnej wywieranej przez szczepienia. W ostatnich latach coraz częściej identyfikuje się szczepy bakterii, które nie wytwarzają pewnych antygenów obecnych w szczepionkach, takich jak pertaktyna (PRN). Szczepy te, określane jako PRN-negatywne, mogą mieć przewagę w środowisku, w którym stosuje się szczepionki acelularne, ponieważ układ odpornościowy osoby zaszczepionej nie rozpoznaje ich skutecznie.

Dane epidemiologiczne wskazują, że szczepy PRN-negatywne mogą odpowiadać za wzrost liczby przypadków krztuśca w niektórych krajach, takich jak Stany Zjednoczone, Kanada i Australia. Wzmacnia to potrzebę monitorowania genetycznego ewolucji Bordetella pertussis i dostosowywania składu szczepionek do zmieniającej się charakterystyki patogenu.

Uwaga,
informacje zawarte w tym artykule mają charakter ogólny i edukacyjny. Nie stanowią one porady medycznej i nie mogą zastąpić konsultacji z lekarzem lub innym specjalistą medycznym. W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących stanu zdrowia, zawsze należy skonsultować się z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia.